Décharge

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Prénom

Nom

Téléphone

Date De Naissance

Jour

Mois

Année

Êtes-vous sous l’influence de drogues ou d’alcool ?

Oui

Non

Êtes-vous actuellement sous médication ?

Oui

Non

Avez-vous des allergies ? Si oui, veuillez les préciser :

Oui

Non

Allergie:

Souffrez-vous de diabète, d’épilepsie, de VIH, d’hépatite ou de toute autre maladie transmissible ?

Oui

Non

Avez-vous 18 ans et plus ?

Oui

Non

💉 Drainage à la seringue

🩹 Soins de pansement

🩸 Retrait des drains

🪡 Retrait des points de suture

Explications des soins !

Drainage à la seringue :

Soins visant à favoriser l’élimination des fluides et réduire le gonflement post-chirurgical.

Soins de pansement :

Changement et soin des pansements afin de prévenir les infections et d’assurer une guérison adéquate.

Retrait des drains :

Retrait des drains post-chirurgicaux, dans le respect des protocoles de sécurité.

Retrait des points de suture :

Retrait des points de suture pour assurer une cicatrisation correcte.

Je comprends que ces soins comportent des risques et que [Body Dream Massage] ne peut être tenu responsable des complications éventuelles, telles qu’infection, douleur, ou autres incidents.

Je m’engage à suivre les instructions post-soins et à consulter un professionnel de santé en cas de problème.

En signant cette décharge, je donne mon consentement pour recevoir ces soins et reconnais être informé(e) des risques associés.

Le champ de signature est vide.

Date De Signature

Jour

Mois

Année

Je reconnais qu’en signant cette décharge, BDM m’a donné l’opportunité de poser toutes les questions que j’aurais pu avoir concernant les soins à recevoir. J’affirme avoir obtenu des réponses satisfaisantes à toutes mes questions. Je souhaite procéder avec le soin et accepte et assume tous les risques associés à ces pratiques.

J’ai lu, compris et accepté les politiques de service ainsi que la politique de confidentialité de Body Dream Massage Médicaux Esthétique.